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1 藥物治療

1.1興奮劑

1.1.1 脈甲酯（methylphenidate， MPH) 為個由美國 FDA用于治療ADHD的藥，已有50多年的歷史，迄 今仍是臨床治療ADHD的經(jīng)典藥物。其主要作用機制是阻 斷單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素和多巴胺再攝取進(jìn)入 突觸前神經(jīng)元，并促進(jìn)單胺類遞質(zhì)的釋放。目前臨床使用 的哌甲酯覆蓋了從短效到長效，從消旋到右旋的不同劑型。 常用的有短效哌甲酯（immediate-release methylphenidate， IR-MPH)，商品名利他林（Ritalin);長效控釋哌甲酯（oral osmotic controlled-release system methylphenidate， OROS- MPH)，商品名專注達(dá)（Concerta)；利他林延長釋放劑 (Ritalin long acting， RLA);哌甲酯透皮貼劑 (methylphenidate transdermal system, MTS)等。在治療過程 中應(yīng)根據(jù)治療的反應(yīng)性來調(diào)整藥物劑量。常見不良反應(yīng)包 括食欲下降、惡心、易激惹、頭痛、睡眠障礙等。

國內(nèi)外已有大量臨床研究證實了哌甲酯改善ADHD 核心癥狀及功能障礙的有效性。馬駿等[5]對哌甲酯控釋劑 改善ADHD核心癥狀與細(xì)化功能研究的療效進(jìn)行了研究。 他們對158例確診為ADHD的患兒給予專注達(dá)18 mg每天 1次，治療1個月后采用SNAP-IV量表及細(xì)化功能改善問 卷進(jìn)行療效評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SNAP-IV量表各因子的原始平均分值均較治療前明顯降低<0.001)，其中注意缺陷 因子和多動沖動因子分值的減少尤為明顯（減分率> 50)，并且與在校學(xué)習(xí)和在家作業(yè)情況的改善顯著相關(guān) < 0.01)；其次是對立違抗因子（減分率31)，其與社會行 為功能的改善顯著相關(guān)< 0.05)。他們總結(jié)認(rèn)為，采用哌 甲酯控釋劑治療后，患兒在校學(xué)習(xí)、在家作業(yè)和社會行為 功能都有所改善，且細(xì)化功能的改善程度明顯。Van der Oord等[6]在對長效哌甲酯治療ADHD的研究進(jìn)行Meta分 析后發(fā)現(xiàn)，在社會功能的改善方面得到了大的效應(yīng)量值 (effect size，ES)，而在學(xué)習(xí)功能的改善上ES值較小，效 果不明顯。他們認(rèn)為該結(jié)果與各試驗所納入的研究對象 在不良學(xué)習(xí)行為方面的基線不一致有關(guān)，因此，建議在 藥物治療的同時仍需配合怡當(dāng)?shù)男袨橹委?。Wolraich等[71 對短效藥物和長效控釋制劑的有效性通過隨機對照試驗 (randomized controlled test， RCT)進(jìn)行 了比較。他們將 282 例 ADHD 患兒隨機分為 OROS-MPH 組(n = 95)、IR-MPH 組(n = 97)和安慰劑對照組(n = 90)。結(jié)果顯示，OROS- MPH組和IR-MPH組患兒的癥狀改善均顯著優(yōu)于安慰劑組 (P < 0.001)；兩MPH治療組間在療效和不良反應(yīng)方面差 異均無統(tǒng)計學(xué)意義；因長效類制劑每日給藥1次，患兒依 從性較短效制劑相對為好。

1.1.2 苯丙胺（dextroamphetamine，DEX)為 FDA 的 另外一種治療兒童ADHD的興奮劑，有短效、中效和 長效3種劑型。當(dāng)給予合適的劑量，苯丙胺能夠使高達(dá) 90 ADHD患兒的癥狀得到改善，并且無嚴(yán)重的不良反 應(yīng)。Faraone等[8]對6個使用標(biāo)準(zhǔn)苯丙胺制劑治療ADHD患 兒的RCT試驗進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，苯丙胺在緩解 ADHD核心癥狀方面，無論是使用醫(yī)師、家長或是教師評 估量表均顯示出良好的療效。Pliszka等[9]將58例平均年齡 為8.1歲的ADHD患兒隨機分成短效苯丙胺、短效哌甲酯 和安慰劑3組，試驗期為3周，隨后用Conner、教師評分 量表評估療效。結(jié)果顯示，短效苯丙胺的療效優(yōu)于短效 哌甲酯，且兩者均優(yōu)于安慰劑。Donnelly等_進(jìn)行的一項 系統(tǒng)評價還發(fā)現(xiàn)，苯丙胺相對于哌甲酯具有更好的成本 效益。